保險領域常見爭議問題相關典型案例

典型案例

【案例一】對保險合同格式條款中機動車認定的爭議不屬于“對格式條款的理解有爭議”之情形

——于某某訴某人壽保險公司意外傷害保險合同案

【基本案情】

2020年6月16日，于某某作為投保人在某人壽保險公司為其丈夫傅某投保，后傅某駕駛電動三輪車發生車禍，經搶救無效死亡。后于某某向某人壽保險公司申請理賠，某人壽保險公司以傅某系醉酒后駕駛機動車為由拒賠。

【裁判結果】

一審法院判決保險公司向于某某支付保險賠償金，二審法院改判駁回了于某某的訴訟請求。

【裁判觀點】

《道路交通安全法》第一百一十九條對機動車概念從法律層面予以明確規定。在此前提下，對于商業保險合同格式條款中機動車認定存在的爭議不屬于“對格式條款的理解有爭議”之情形，不應適用格式條款不利解釋原則。如果保險合同雙方對于機動車的界定產生分歧，應該以法律規定或公安機關交通管理部門的鑒定結論為準；僅以保險公司系提供合同一方為由將本有法律明確規定的事項適用格式條款作不利于保險公司的解釋，不符合格式條款及不利解釋原則的設立宗旨，亦不利于保險機制分擔社會風險作用的發揮和保險行業的發展。

【案例二】保險人就為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支付的公估費等必要的、合理的費用，主張行使代位求償權的，法院不予支持。

——上訴人上海某物流發展有限公司、北京某物流發展有限公司與被上訴人某財產保險（中國）有限公司北京分公司保險人代位求償權糾紛一案

【基本案情】

案涉貨物由北京某物流發展有限公司運輸，貨物所有人就涉案貨物向某財產保險（中國）有限公司北京分公司投保承運人賠償責任保險（貨物運輸保險+承運人責任特約）后，貨物在運輸途中因車輛著火而毀損，某財產保險（中國）有限公司北京分公司向被保險人賠償后向北京某物流發展有限公司主張代位求償權，其中包括發生的公估費。

【裁判結果】

一審法院判決支持了保險公司主張的代位求償權，包括公估費。二審法院予以改判，對公估費部分予以扣除。

【裁判觀點】

《保險法》第六十四條規定：“保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔”，保險人就為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支付的公估費等必要的、合理的費用，主張行使代位求償權的，法院不予支持。

【案例三】保險責任范圍與保險責任免除的限定：保險產品的對價平衡關系，體現為保險人收取保險費金額的確定性，與承保危險范圍的確定性。保險人在訂立合同的過程中未交付格式條款，不能導致保險責任范圍的無限擴大，僅能導致格式條款中的免責條款不生效。

——某保險公司石家莊市分公司與李某某財產保險合同糾紛案

【基本案情】

案外人某公司在保險公司投保工程機械設備保險，被保險人為李某某，保險期間自2020年3月28日0時至2021年3月27日24時止。保障內容為：按照《工程機械設備保險》，保障項目為工程機械設備綜合保險，保險標的為起重機械?！豆こ虣C械設備綜合保險條款》約定：在保險期間內，由于下列原因造成保險標的損失，保險人按照本保險合同的約定負責賠償：（五）碰撞、傾覆。第十條約定：保險標的使用中必然引起的后果，如自然磨損、自然損耗、氧化、腐蝕、銹蝕、孔蝕、鍋垢等物理性變化或化學反應所造成的損失和費用，保險人也不負責賠償。保險條款將“意外事故”釋義為“指不可預料的以及被保險人無法控制并造成物質損失的突發性事件，包括火災和爆炸”，將“碰撞”釋義為“保險標的與外界靜止或運動中的物體直接接觸并發生意外撞擊，產生撞擊痕跡的現象”，將“傾覆”釋義為“保險標的由于自然災害或意外事故造成本身翻倒，使其失去正常工作狀態，不經施救不能正常工作的事故”。李某某對保險條款不予認可，其表示投保時保險公司未向其送達保險條款，故其不清楚保險責任范圍。2020年4月29日，案涉重型非載貨專項作業車在北京市通州區果園環島進行吊裝作業時，吊臂折斷受損。事故發生后，李某某將保險公司以財產保險合同糾紛為由起訴至法院。

【裁判結果】

一審法院判決保險公司向李某某支付保險賠償金，二審法院改判駁回了李某某的訴訟請求。

【裁判觀點】

一審法院認為李某某與保險公司對于吊臂折斷傾倒是否屬于保險條款中的“傾覆”存有爭議，因該條款屬于保險人提供的格式條款，當雙方對格式條款的理解發生爭議時，應作出不利于提供格式條款一方的解釋，故一審法院認定本案應屬于保險責任中保險標的傾覆情形，保險公司應對此事故中保險標的的損失予以賠償，支持李某某的全部索賠主張。二審法院認為，除《保險法》規定保險公司須對保險條款中的免除保險人責任的條款作明確說明后該條款才生效外，其余保險條款在投保人與保險人訂立保險合同后即對雙方均具有法律約束力，而不論投保人或被保險人在訂立保險合同后是否持有保險條款，故關于保險公司未交付保險條款的主張，并不能使投保人或被保險人不受保險條款中除免責條款外的其它保險條款的約束。

【案例四】因新冠肺炎疫情造成的相關損失是否屬于保險理賠范圍的判定

——某商業管理有限公司與某財產保險股份有限公司北京分公司財產保險合同糾紛案

【基本案情】

2019年3月27日，某商業管理有限公司向保險公司投保財產一切險，保險期間為2019年4月1日0時至2020年3月31日24時，承保范圍為“在保險期間內，由于自然災害或意外事故造成保險標的直接物質損壞或滅失（以下簡稱“損失”），保險人按照本保險合同的約定負責賠償。同日，某商業管理有限公司向保險公司投保財產一切險項下營業中斷保險，保險期間為2019年4月1日0時至2020年3月31日24時，承保范圍為由營業中斷引起的毛利潤、租金收入損失及工作成本增加，即由被保險人財產一切險項下可保事故而引起的：a）營業額減少；b）工作成本增加。某商業管理有限公司向保險公司以受到新冠肺炎疫情影響造成損失為由申請理賠，保險公司出具拒賠通知書，內容為此次事故導致被保險人損失的原因不在保單承保范圍內。

【裁判結果】

一審法院駁回某商業管理有限公司的訴訟請求，二審法院維持。

【裁判觀點】

傳染病的爆發通常屬于大規模的公共事件，一般屬于突發事件，但是否屬于保險合同中的可保事故范疇，還應結合保險合同涉及的相關保險條款予以判斷。意外事故指不可預料的以及被保險人無法控制并造成物質損失的突發性事件。在沒有排他性約定的情況下，新冠肺炎疫情屬于意外事故，應根據保險合同中關于保險責任賠付范圍的約定，來判斷因新冠肺炎疫情造成的相關損失是否屬于保險理賠范圍。

【案例五】名為共同保險實為再保險的司法認定標準

——某保險股份有限公司北京市分公司與某保險股份有限公司沈陽市分公司營業部再保險合同糾紛一案

【基本案情】

2017年5月，某保險股份有限公司北京市分公司承保了某手機公司手機屏碎保障責任保險。后，某保險股份有限公司北京市分公司與某保險股份有限公司沈陽市分公司營業部簽訂《共保協議》，約定對上述保險按50%比例進行共同保險。某保險股份有限公司北京市分公司向某手機公司賠付保險賠款后，向某保險股份有限公司沈陽市分公司營業部主張分攤損失，雙方產生爭議，訴至法院。

【裁判結果】

一審法院未認定本案再保險性質，而按實收保費的90%確定雙方的分攤比例。二審法院認定本案系再保險糾紛，適用“共命運”原則及其除外條款進行改判。

【裁判觀點】

再保險合同具有責任分攤性，在再保險合同中，原保險人通過合同約定，將原保險合同的保險業務部分轉移給再保險人，從而分攤原保險人的責任。而共同保險是指兩個或兩個以上的保險公司及其分支機構（不包括同一保險公司的不同分支機構）使用同一保險合同，對同一保險標的、同一保險責任、同一保險期限和同一保險金額進行承保的保險，系數個保險人與投保人建立的直接保險合同關系。認定再保險與共同保險時，應從投保人是否知情、保險人是否共同向投保人承保、是否存在責任分攤等因素出發。本案中，兩保險公司雖然簽訂了共同保險合同，但是并未通知投保人兩保險公司系共同保險，也無證據證明投保人知曉本案系共同保險，本案合同構成合約分保、比例再保險關系。

在再保險中，賠款攤回適用“共命運”原則，即在分出公司根據保險條款盡職厘定損失的前提下，分出公司的理賠決定自動適用于再保險接受人。再保險接受人的賠償責任限于原保單以及再保險合同約定的保險責任范圍，分出公司自身的壞賬、倒閉等財務風險，以及未經再保險公司同意的通融賠付（分出公司明知無實際賠償責任的自愿賠付）等除外。本案中再保險分出人在與被保險人簽訂協議并明確放棄保險殘值前，并未就保險殘值問題與再保險接受人進行告知與溝通，再保險接受人亦未明示放棄保險殘值權利，且再保險分出人并未提交充足證據證明不存有保險殘值。因此，在再保險分入人進行抗辯的情況下，本案應適用“共命運”原則的除外條款，再保險分出人在單獨承擔案涉保險賠償的部分責任后，剩余責任按照合同約定與再保險接受人進行分配。

【案例六】保單中的特別約定的效力

——某保險股份有限公司北京市分公司與某物流有限公司等財產保險合同糾紛案

【基本案情】

某物流有限公司于2018年3月16日在某保險股份有限公司北京市分公司處，就快遞電動三輪車投保非機動車第三者責任險，保險期間12個月，自2018年3月17日起至2019年3月16日止。保險合同特別約定：本保險單共承保1002輛電動自行車，車輛信息詳見附件。每輛車每次事故賠償限額20萬元，每次事故財產損失絕對免賠額300元，傷亡、醫療無免賠。發生保險責任范圍內事故時，車身編碼和車牌號牌必須與快遞協會上報備案車輛同時一致。車牌必須用螺絲擰在車輛后部，不得拆卸，車牌號牌及車身編碼不得有粘貼和涂改。否則，保險人不承擔賠償責任。本保單承保的電動自行車之一（車輛編碼為006-07856，以下簡稱“事故車輛”），于2018年9月9日與受害人發生交通事故，導致受害人受傷。某物流有限公司對此就受害人保險賠付事宜與某保險股份有限公司北京市分公司溝通未果，故起訴到法院。

【裁判結果】

一審法院判決保險公司賠償某物流有限公司相應損失。二審法院認定車輛僅有車牌號碼，而無車身編號，與保單中的特別約定不符，不符合保險公司賠償的條件，改判駁回某物流有限公司的訴訟請求。

【裁判觀點】

投保人與保險人在保單上對非機動車使用時外觀的要求是雙方對于承保事項的特別約定，投保人及其允許的使用人在使用車輛時如與特別約定不符，保險人根據合同約定不承擔保險責任。案涉車輛為快遞行業使用的電動三輪車，因電動三輪車的識別編碼為行業協會所頒發而非類似于機動車在交管部門登記獲得，而在實踐中存在快遞公司擅自使用未投保車輛而在事發時將投保車輛的車牌套用于事發車輛的情況，故本案中的保單將車身編碼和車牌號牌必須一致作為保險公司承擔保險責任的必要條件。而從快遞公司提交的照片來看，其指認的車輛僅有車牌號碼，而無車身編號，與保單中的特別約定不符，不符合保險公司賠償的條件。

來源：山東高法原標題：《保險領域常見爭議問題相關審判思路+典型案例》