保險領域常見爭議問題相關審判思路+典型案例

（一）保險合同效力問題

1.投保人將電子投保流程中的驗證信息轉交他人代為完成投保行為，訴訟中以未收到保險條款、保險人未盡提示說明義務為由主張免責條款不生效的，法院不予支持?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》（以下簡稱《保險法解釋二》）第十二條規定：“通過網絡、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認定其履行了提示和明確說明義務?！薄侗ｋU法解釋二》的上述規定意味著，電子投保流程中設置“對免除保險人責任條款予以提示和明確說明”技術路徑的，人民法院應予認定。

2.對保險合同格式條款中機動車的認定不屬于“對格式條款的理解有爭議”之情形?！吨腥A人民共和國道路交通安全法》（以下簡稱《道路交通安全法》）第一百一十九條對機動車概念從法律層面予以明確規定。在此前提下，對于商業保險合同格式條款中機動車的認定存在爭議不屬于“對格式條款的理解有爭議”之情形，不應適用格式條款不利解釋原則。如果保險合同雙方對于機動車的定義產生分歧，應該以法律規定或公安機關交通管理部門的鑒定結論為準；僅以保險公司系提供合同一方為由將本有法律明確規定的事項，適用格式條款作不利于保險公司的解釋，不符合格式條款及不利解釋原則的設立宗旨，亦不利于保險機制分擔社會風險作用的發揮和保險行業的發展。

3.保險人未特別提示說明保險責任條款，不必然導致該條款不產生效力?！吨腥A人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力?！薄侗ｋU法》的上述規定意味著，保險公司在訂立保險合同時應當就其提供的格式條款中的免責條款履行提示注意義務和明確說明義務，否則免責條款不產生效力。但該條并未明確將履行提示注意義務和明確說明義務作為保險責任條款產生效力的前提。

（二）保險賠償范圍問題

1.保險人對被保險人無正當理由未及時報案導致保險事故無法查清的行為不承擔賠償責任?！侗ｋU法》第二十一條規定：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外?！薄侗ｋU法》的上述規定意味著，被保險人未依法履行保險事故發生的及時通知義務，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，將喪失對無法確定部分的賠償請求權。

2.人身意外傷害保險合同中約定的傷殘標準的適用，應注重提示說明義務的履行。當前的實踐中，存在依據“兩高三部”聯合發布的《人體損傷致殘程度分級》鑒定為傷殘，但依據保險公司所稱的行業標準《人身保險行業傷殘評定標準》卻不構成傷殘的情況，造成《人身保險行業傷殘評定標準》實際上縮小了保險公司的保險責任，減少了受益人獲得賠償的范圍的結果。故，所涉相關條款應屬免除保險公司保險責任、排除被保險人應獲得保險賠償權利的格式條款?！吨腥A人民共和國民法典》第四百九十六條第二款規定：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內容?！鄙鲜鲆幎ㄒ馕吨ｋU公司在訂立保險合同時應當就其提供的格式條款中與對方有重大利害關系的條款履行提示或說明義務，否則被保險人可以主張該條款不成為合同的內容。

（三）保險代位求償權問題

1.保險人代位求償權的權利范圍?！侗ｋU法》第六十條第一款規定：“因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內代位行使被保險人對第三者請求賠償的權利?！睂ΡｋU人代位行使的權利范圍的界定應注意兩個條件：第一，該權利屬于被保險人對第三者請求賠償的權利；第二，引發該權利的法律事實是因第三者對保險標的的損害而發生保險事故?！暗谌邔ΡｋU標的的損害”，是指導致被保險人享有向第三者請求賠償權利的法律事實，而基于該法律事實產生的法律關系究竟為合同法律關系還是侵權法律關系抑或其他法律關系，并不應進行限定。因此，基于上述法律關系產生的權利并非僅為侵權法上的賠償損失請求權，還包括合同法上的賠償損失請求權，抑或其他法律關系中的相應請求權。

2.被保險人放棄對第三者賠償請求權的處理。保險合同訂立前，被保險人約定放棄對第三者賠償請求權，保險人對此提出詢問的，投保人應當如實告知；投保人未如實告知的，發生保險事故后，保險人主張就被保險人放棄的部分不承擔保險金賠償責任的，應予支持。保險合同訂立前，被保險人約定放棄對第三者賠償請求權，投保人如實告知后，保險人同意承保，發生保險事故后，被保險人主張保險人承擔保險金賠償責任的，應予支持。保險人承擔保險金賠償責任后，無權向第三者行使代位求償權。

保險合同訂立后，保險事故發生前，被保險人約定放棄對第三者賠償請求權，被保險人通知保險人的，保險人有權主張增加保險費或者解除合同；被保險人未通知保險人，發生保險事故后，保險人主張就被保險人放棄的部分不承擔保險金賠償責任的，應予支持。

保險合同訂立后，保險事故發生前，被保險人約定放棄對第三者賠償請求權并通知保險人，保險人繼續承保，發生保險事故后，被保險人主張保險人承擔保險金賠償責任的，應予支持。保險人承擔保險金賠償責任后，無權向第三者行使代位求償權。

3.保險人賠償后第三者仍向被保險人作出賠償的問題。因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，第三者在保險人已經向被保險人給付保險賠償金后又向被保險人作出賠償，保險人就重復支付部分的賠償金主張被保險人返還的，應予支持。

4.保險人不得就公估費等費用行使代位求償權?！侗ｋU法》第六十四條規定：“保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔?！币虼?，保險人就為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支付的公估費等必要的、合理的費用，主張行使代位求償權的，不予支持。

（四）涉車輛保險詐騙審查相關提示

綜合行為人的行為類型和行為呈現的特征，涉車輛保險詐騙犯罪行為的核心特征為“行為人故意制造保險事故”，預防保險詐騙的重點便是對這類行為的審查和發現。對保險事故表現為“落水，撞墻、樹等固定物，自燃或縱火，側翻，雨天涉水和墜入崖下或溝內”的，完善識別認證機制，謹慎識別其是否屬于故意制造的保險事故。

對于行為人發生的“非單方、有人受傷的事故”，也要完善識別機制，一方面識別是否系故意制造事故，另一方面強化對當事方提交的傷情鑒定、維修單據等的審查，防止其通過虛假的材料進行保險詐騙。

單方事故中，一是要審查是否造成人員傷亡。如果完全未造成人身損害，則要高度警惕騙保的可能性，應著重審查當事人投保時間與保險事故發生時間的間隔。二是要審查車輛本身情況。對二手車輛，尤其是高檔二手車輛，要核實其購買時間是否與事故時間接近、投保金額與車輛價值之間是否存在較大落差，如兩者皆是，則需加強對相關理賠損失依據的審查力度。三是如果案件當事人涉及汽車修理廠，則要重點審查投保人、被保險人以及事故發生時的駕駛人員，是否與維修的汽車修理廠具有關聯。同時，涉案車輛的維修地點是否存在超出保險合同約定范圍、異地維修等情形，維修費用及項目是否明顯偏離合理范圍或與事故發生經過不符，維修單據是否真實等，也應納入審查范圍。四是審查單方事故發生的時間、地點等，核對事故真實性，如駕駛員撞墻、樹等固定物體造成的事故，需全面審查反映事故真實性的其他佐證材料，判斷是否形成證據鏈。此外，關注報案人對疑點是否能夠提供合理解釋，包括但不限于是否在無**地帶、僻靜的地方發生，是否在深夜或者人流量較少的時段發生，駕駛員選擇行車路線的合理性；在駕駛員落水、雨天涉水、墜崖等事故中，認真審查事故發生時的天氣狀況、事故發生地附近的路況等。五是審查行為人是否多次出險，此類案件的審理，要特別注重類案檢索的應用。通過保險公司數據共享，查詢行為人是否具有在一定時期內多次發生交通事故申請理賠的情形。

當發生非單方事故時，一是要重點審查行為人是否多次出險。二是審查案發時行為人的報案記錄與庭審時對事故發生經過的描述是否存在不一致之處，當二者出現較大不一致時，核對事發當日行為人的行程信息、所持駕駛證、駕駛車輛詳細信息，審查其是否屬于酒后駕駛或者無證駕駛。三是審查事故雙方當事人的身份信息，明確其是否存在親屬、朋友等親密關系。四是如果存在前述情形，且有人員傷亡或發生較大額度的修理費用時，還需著重審查受傷人員提交的傷情鑒定材料、維修費用明細等材料的真實性。

來源：澎湃新聞