保險公司稱患者疾病不屬于理賠范圍？法院如何判？

2020年9月，鄭欣欣作為投保人為兒子秦強強在某人保公司濟南分公司投?！皩W生、幼兒安康保險”險種，保險責任期間內，秦強強因視力下降，于2020年11月前往醫院治療，診斷為生殖細胞瘤（鞍區）表皮樣囊腫不除外（鞍區）。不到一年的時間內，秦強強為治療疾病，先后花費34萬余元。某人保公司濟南分公司以先天性疾病不屬于學生、幼兒意外傷害險的理賠范圍拒絕給付，秦強強、鄭欣欣將某人保公司濟南分公司告上法庭。

濟南市歷下區人民法院經審理查明，現年15歲的秦強強系鄭欣欣之子。2020年8月，鄭欣欣作為秦強強的監護人，為被保險人秦強強向某人保公司濟南分公司投保學生、幼兒意外傷害保險，其中疾病住院費用補償保險金額為60000元，保險期間自2020年9月1日至2021年8月31日。某人保公司濟南分公司《致學生家長的一封信》中責任免除摘要第4條及第（8）項載明，被保險人因先天性疾病和先天性畸形導致醫療費用支出的，保險人不承擔疾病住院給付保險金責任。該信對于免賠的先天性疾病沒有明確列舉相應病種及參照的醫學標準。

2020年11月，秦強強因雙眼視力下降8月余，加重伴嗜睡1月余，到首都醫科大學附屬北京天壇醫院治療，被診斷為生殖細胞瘤（鞍區）表皮樣囊腫不除外（鞍區）。2020年11月至2021年9月，秦強強分別在北京、濟南多家醫院住院治療，共支付醫療費用34萬余元，其中個人支付16萬余元。據濟南歷下法院審判委員會專職委員、本案主審法官孫瀟介紹，秦強強的住院病案中未載明病理診斷的原因，某人保公司濟南分公司未提交證據證實秦強強所患疾病為先天性疾病。

濟南歷下法院經審理認為，秦強強母親鄭欣欣作為監護人為秦強強向某人保公司濟南分公司投保學生、幼兒意外傷害保險，某人保公司濟南分公司出具保險單予以承保，雙方當事人意思表示真實，不違反法律、行政法規的強制性規定，保險合同合法有效。在保險期間內，秦強強被醫療機構診斷為生殖細胞瘤（鞍區）表皮樣囊腫不除外（鞍區）住院治療，就其自行花費的部分醫療費用要求某人保公司濟南分公司賠付，符合保險責任范圍，某人保公司濟南分公司依約應予賠付疾病住院費用補償保險金60000元。某人保公司濟南分公司《致學生家長的一封信》中，未明確列舉生殖細胞瘤（鞍區）表皮樣囊腫不除外（鞍區）屬于免賠先天性疾病，某人保公司濟南分公司亦未提交其他證據證實秦強強所患疾病系先天性疾病，故某人保公司濟南分公司主張不應理賠無證據證實，法院不予支持。

依照我國保險法、民事訴訟法之相關規定，濟南歷下法院判決被告某人保公司濟南分公司向原告秦強強給付住院醫療保險金60000元。本案一審判決后，被告提出上訴。日前，濟南市中級人民法院經審理依法作出終審判決，駁回上訴，維持原判。（文中當事人為化名）

來源：澎湃新聞·澎湃號