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        1. 首頁>保險資訊>醫療保險> 2018年學生醫保門診、住院、大病報銷比例

          2018年學生醫保門診、住院、大病報銷比例

          作者:大家保保險網 | 來源:www.duelos.net | 2017-12-18 10:56:41

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          在大學、中學、大專、中專念書且參加學生醫保的學生,可享受包括門診、住院、大病救治等多方面的醫保報銷。那么學生醫保門診、住院和大病報銷比例是多少呢?報銷范圍是什么呢?大中專參保學生可按規定享受普通門診、住院、門診指定慢性病、門診特定項目、指定單病種以及符合計劃生育政策規定的生育醫療待遇。

          學生醫保普通門診報銷比例

          方式一:

          自主選擇本校醫療機構或其他醫療機構(以下簡稱學校選定醫療機構)為本校學生提供普通門診醫療服務,并與社會保險經辦機構簽訂協議的大中專院校,其參保學生按以下方式享受普通門診待遇:

          學校選定醫療機構按照普通門診藥品目錄及社會醫療保險有關規定為大中專參保學生提供普通門診醫療服務。大中專參保學生在學校選定醫療機構就醫發生的普通門診費用,普通門診專項資金的支付比例不得低于90%  ;在其他醫療機構就醫發生的普通門診費用,普通門診專項資金的支付比例由大中專院校自行確定。

          大中專參保學生因畢業、退學等情況的,可到本市社會保險經辦機構辦理普通門診選定醫療機構手續后,按規定到其選定醫療機構享受相應的普通門診待遇。

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          方式二:

          其他大中專參保學生在選定的定點醫療機構進行門診就診,發生的屬于本市社會醫療保險普通門診藥品目錄范圍內的基本醫療藥費,由統籌基金按以下規定支付:

          統籌基金支付比例

          年度最高

          支付限額

          基層醫療機構

          其他醫療機構和指定???/span>

          醫療機構

          80%

          40%(直接就醫)

          1000/

          50%(經基層醫療機構轉診)

          大中專參保學生在實施國家基本藥物制度的基層社區醫療機構門診就醫,一般診療費由統籌基金按70%比例支付。

          學生醫保普通門診怎么選點?

          大中專參保學生應選擇1家基層醫療機構(簡稱  “小點”)及1家其他醫療機構(簡稱“大點”)作為其普通門診就醫的選定醫療機構。在指定的??漆t療機構進行相應??崎T診就醫不受選點限制。

          大中專參保學生在選擇“大點”作為其普通門診就醫的定點醫療機構前,須先選擇1家“小點”作為其普通門診就醫的選定醫療機構。

          學生醫保普通門診怎么改點?

          在一個城鄉居民醫保年度(指每年的1月1日到12月31日,下同)內,大中專參保學生未在選定的定點醫療機構發生普通門診記賬醫療費用,需變更選定定點醫療機構的,可到將選定的定點醫療機構辦理改點并由參保人簽字確認。

          大中專參保學生在選定的定點醫療機構成功就醫結算1次后,在1個城鄉居民醫保年度內原則上不予變更選定醫療機構。但如大中專參保學生確因病情需要、在年度內發生戶口遷移、居住地變化、學籍改變、轉學升學或因定點醫療機構資格變化等情形需變更選定定點醫療機構的,可攜帶相關證明資料到醫保二級經辦機構辦理變更手續并由參保人簽字確認。

          學生醫保門診指定慢性病報銷范圍、比例

          1.報銷范圍

          目前,社會醫療保險門診指定慢性病病種有以下20種:阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性**病、類風濕關節炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、帕金森病、強直性脊柱炎、糖尿病、膝關節骨性關節炎、系統性紅斑狼瘡、**瓣膜替換手術后抗凝治療、炎癥性腸病(潰瘍性結腸炎、克羅恩病)、支氣管哮喘、重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯)。

          2.報銷比例

          大中專參保學生患有上述門診指定慢性病的,須經具備診斷資格的醫保定點醫療機構確診登記后,可在具備治療資格的定點醫療機構門診就醫,發生的相應??扑幤纺夸浄秶鷥鹊幕踞t療藥費,統籌基金支付標準如下:

          定點醫療機構

          類別

          統籌基金

          支付比例

          統籌基金

          最高支付限額

          備注

          基層醫療機構

          70%

          50/病種·月,

          不滾存,不累計

          參保人員最多可選擇其中3個病種享受醫保待遇

          其他醫療機構和指定???/span>

          醫療機構

          50%

          學生醫保門診特定項目報銷比例

          統籌基金支付門診特定項目基本醫療費用,應當符合我市社會醫療保險門診特定項目藥品目錄及診療項目范圍。

          1.門診特定項目的類別及登記

          除急診留觀外,其余項目都須經登記,一般情況下,登記業務都在定點醫療機構完成。

          項目類別

          就醫地點

          確診與登記

          登記有效期

          尿毒癥透析

          指定的定點醫療機構

          須經指定定點醫療機構確診并

          審核確認

          一年

          惡性腫瘤化療、放療及期間的輔助治療

          二、三級定點醫療機構

          一年

          腎臟、肝臟、**、肺臟、**移植術后抗排異治療

          指定的定點醫療機構

          一年

          血友病治療

          終身有效

          慢性再生障礙性貧血治療

          二、三級定點醫療機構

          一年

          重型β地中海貧血治療

          一年

          慢性丙型肝炎治療

          指定的定點醫療機構

          累計18個月

          慢性乙型肝炎治療

          二、三級定點醫療機構

          一年

          小兒腦性癱瘓治療

          二、三級定點醫療機構

          一年

          耐多藥肺結核治療

          指定的定點醫療機構

          一年

          艾滋病病毒感染治療

          一年

          急診留院觀察

          二、三級定點醫療機構

          無需指定醫療機構確診并審核

          確認

          /

          家庭病床

          指定的定點醫療機構

          在可開展相應項目的指定定點

          醫療機構辦理

          90

          *未經指定定點醫療機構確診并審核確認的門診特定項目醫療費用,與所確診的門診特定項目不相關的醫療費用,以及在非選定醫院就醫發生的門診特定項目基本醫療費用,統籌基金不予支付。

          *經確認的參保病人須在指定定點醫療機構中選定1家作為本人相應門診特定項目治療的選定醫院。選定醫院一經確定,原則上一個年度內不得變更。但參保病人確因病情需要、在年度內發生戶口遷移、居住地變化或因定點醫療機構資格變化等情形需要變更選定醫院的,可到醫療保險經辦機構辦理變更手續。

          2. 門診特定項目待遇標準

          家庭病床按一級定點醫療機構住院的支付比例,其余門診特定項目的統籌基金支付比例與對應級別的住院支付比例一致。

          門診特定項目類別

          起付標準

          每月最高支付限額

          尿毒癥透析

          /

          惡性腫瘤化療、放療及期間的輔助治療

          /

          腎臟、肝臟、**、肺臟、**移植術后抗排異治療

          6000

          血友病治療

          /

          慢性再生障礙性貧血治療

          6000

          重型β地中海貧血治療

          3000

          慢性丙型肝炎治療

          3500

          慢性乙型肝炎治療

          420

          小兒腦性癱瘓治療

          560

          耐多藥肺結核治療

          560

          艾滋病病毒感染治療

          560

          家庭病床

          300/

          /

          急診留院觀察

          1000/·年度

          /

          *最高支付限額以上費用統籌基金不予支付。

          *急診留觀直接轉入本院住院治療的,急診留觀的醫療費用并入住院費用一并結算。

          *家庭病床起付標準每90日計算一次。家庭病床治療期間轉住院的,從住院之日起原家庭病床有效期即終止。

          學生醫保門診診查費報銷比例

          參保人按社會保險相關就醫管理規定在指定定點公立醫療機構門診就醫時,每診次發生的“門診診查費”(包括普通門診診查費、急診診查費、專家門診診查費)納入社會保險基金支付范圍,支付限額標準為每人每診次最高7元,不足7元按實際發生金額支付,超出部分社會保險基金不予支付?!伴T診診查費”不納入參保人員的普通門診、門診指定慢性病、門診特定項目、城鄉居民產前門診檢查、門診接種狂犬病疫苗相應待遇限額計算。

          學生醫保門診接種狂犬疫苗待遇

          門診接種狂犬疫苗,統籌基金按參保人員相應的住院基本醫療費用支付比例支付,不設起付標準,每人每年最高支付200元。

          學生醫保產前門診檢查報銷比例

          大中專參保學生在符合計劃生育政策規定的生育期內,可在我市生育保險定點醫療機構中選定1家進行產前門診檢查。統籌基金支付產前門診檢查的具體項目,參照本市生育保險規定的診療項目執行,不分甲、乙類,統籌基金按50%標準支付,統籌基金支付限額為每人每孕次300元。

          學生醫保住院待遇報銷比例

          1.住院醫療費用中,個人應負擔費用:

          自費費用。

          醫保藥品、診療項目、醫保服務設施三個目錄范圍內,規定由參保人員先自付部分比例以及超限額標準的費用。

          起付標準及以下費用。

          共付段自付費用。

          超出住院檢驗檢查費限額部分的費用。

          統籌基金年度累計最高支付限額以上的費用。

          2. 大中專參保學生每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準、共付段統籌基金支付比例為:

          醫院級別

          起付標準

          共付段統籌基金支付比例

          一級

          300

          85%

          二級

          600

          75%

          三級

          1000

          65%

          3.住院床位費每床日結算標準

          定點醫療

          機構等級

          普通病房

          監護室

          層流病房

          急診留觀

          一級

          29.6

          56

          224


          二級

          33.3

          63

          252

          9

          三級

          37

          70

          280

          10

          4.住院檢驗檢查費限額

          定點醫療機構級別

          一級

          二級

          三級

          限額標準

          500

          1000

          1500

          備注:

          (1)重新計算起付線的,重新計算住院檢驗檢查費限額。

          (2)因精神病在本市精神病??漆t療機構或指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的,不設檢驗檢查費用最高支付限額。

          5.注意事項

          (1)住院治療連續時間每超過90天的,須再支付一次起付標準費用。在??漆t院連續住院治療結核病的,每超過180天的,須再支付一次起付標準費用。因精神病在本市精神病??漆t療機構或指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的,無需支付起付標準。

          (2)住院治療后符合出院標準的,應及時出院。凡應出院而不按規定出院的,自定點醫療機構醫囑出院日期的次日起,所發生費用須由個人支付。

          (3)出院后因病情需要,符合入院標準的可再次入院治療,與出院時間長短無關。

          (4)符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用,按照我市企業職工生育保險醫療費支付項目和目錄范圍執行,但支付標準按上述規定執行。

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          參保人員在實施國家基本藥物制度的基層社區醫療機構就醫,使用基本藥物發生的費用,城鄉居民醫保統籌基金的支付比例在相應規定標準基礎上增加10%。

          學生醫保統籌基金年度累計最高支付限額

          參保人員住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規定的生育醫療費用,統籌基金年度累計最高支付限額為繳費基數的6倍。2017城鄉居民醫保年度統籌基金最高支付限額為198173元。

          學生醫保個人自付費用比例

          參保人員使用社會醫療保險屬于乙類的藥品、診療項目及醫用材料,個人先自付費用比例如下:

          乙類項目類別

          個人先自付比例

          藥品

          15%

          治療項目

          20%

          檢查項目

          30

          可單獨收費的一次性醫用材料

          30

          安裝各種人造器官和體內置放材料

          50

          學生醫保大病保險報銷比例

          參保學生無需另行繳費,還可在學生醫保待遇基礎上享受大病保險待遇:

          (一)2017年1月1日至2017年5月31日就醫發生的大病保險醫療費用按以下標準享受待遇:

          1.參保人員住院或門特治療發生的基本醫療費用中,屬于城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用,全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付50%。

          2.參保人員住院或進行門特治療發生的基本醫療費用,全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上部分,由大病保險資金支付70%。

          3.參保人員連續參保不滿2年的,年度最高限額為12萬元;連續參保2年以上不滿5年的,年度最高支付限額為15萬元;連續參保滿5年的,年度最高支付限額為18萬元(連續參保首年計算時間為2015年)。

          (二)2017年6月1日至2017年12月31日就醫發生的大病保險醫療費用按以下標準享受待遇:

          1.參保人員住院或門特治療發生的基本醫療費用中,屬于城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用,全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付60%。

          2.參保人員住院或進行門特治療發生的基本醫療費用,全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上部分,由大病保險資金支付90%。

          3.大病保險年度最高支付限額為40萬元;連續參保2年及以上的參保人,年度最高支付限額為45萬元;對屬于享受醫療費用減免待遇的社會醫療救助對象的參保人,不設年度最高支付限額。


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