第一部分 總則

第一條 合同構成

“昆侖健康保險股份有限公司少兒寶城鎮居民補充醫療保險合同”（以下簡稱本合同）由保險單及所附條款、投保單、與本合同有關的投保文件、合法有效的聲明、批注、附貼批單和其他書面協議構成。

第二條 合同成立與生效

投保人提出保險申請、本公司同意承保，本合同成立。自本合同成立、本公司收取保險費并簽發保險單的次日零時起本合同生效。合同生效日期在保險單上載明。

第三條 猶豫期

自投保人簽收本合同之日起，有10日的猶豫期。如果投保人在此期間提出撤銷合同，需要填寫書面申請書，并提供保險合同及身份證明，本公司將在扣除10元工本費后無息退還投保人所交的保險費。自投保人書面申請解除合同之日起，本合同即被撤銷，本公司自始不承擔保險責任。

第四條 明確說明與如實告知

訂立本合同時，本公司應當向投保人說明本合同內容。

對保險條款中免除本公司責任的條款，本公司在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

本公司就投保人和被保險人的有關情況提出書面詢問，投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務，足以影響本公司決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費率的，本公司有權解除本合同。

投保人故意不履行如實告知義務的，對于本合同解除前發生的保險事故，本公司不承擔給付保險金責任，并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，對于本合同解除前發生的保險事故，本公司不承擔給付保險金責任，但會退還保險費。

本公司在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的，本公司不得解除合同；發生保險事故的，本公司承擔給付保險金的責任。

第五條 本公司合同解除權的限制

本合同第四條和第十九條中規定的合同解除權，自本公司知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。自本合同成立之日起超過2年的，本公司不得解除合同；發生保險事故的，本公司承擔給付保險金的責任。

第二部分 保障利益條款

第六條 保險對象

凡滿28天至22周歲之間（含28天和22周歲）、參加了當地城鎮居民基本醫療保險的身體健康者可作為被保險人，由對其具有保險利益的其他人作為投保人向本公司投保本保險。

第七條 保險責任

在本合同有效期間內，本公司承擔如下保險責任：

一、門（急）診醫療費用保險金

在保險期間內，被保險人自本合同生效日零時起因意外傷害原因或自本合同生效日零時起滿60日后（若續保，則續保合同項下沒有該60日的限制）因疾病原因在醫院治療，對其發生的、符合當地城鎮居民基本醫療保險支付范圍的門（急）診醫療費用扣除當地城鎮居民基本醫療保險和其他途徑所予補償部分后的余額的200元之上部分，本公司按照70%的比例承擔給付門（急）診醫療費用保險金的責任。

二、住院醫療費用保險金

在保險期間內，被保險人自本合同生效日零時起因意外傷害原因或自本合同生效日零時起滿60日后（若續保，則續保合同項下沒有該60日的限制）因疾病原因在醫院住院治療，對其自住院之日起90日內發生的、符合當地城鎮居民基本醫療保險支付范圍的醫療費用扣除當地城鎮居民基本醫療保險和其他途徑所予補償部分后的余額，本公司按照該余額的90%的比例承擔給付住院醫療費用保險金的責任。

三、門診大病醫療費用保險金

在保險期間內，被保險人自本合同生效日零時起滿60日后（若續保，則續保合同項下沒有該60日的限制）因門診大病在醫院治療而產生的門診大病醫療費用，對其發生的、符合當地城鎮居民基本醫療保險支付范圍的門診大病醫療費用扣除當地城鎮居民基本醫療保險和其他途徑所予補償部分后的余額，本公司按照該余額的90%的比例承擔給付門診大病醫療費用保險金的責任。

被保險人在保險期間內不論一次或多次發生醫療費用支出,本公司對被保險人累計給付的門（急）診醫療費用保險金、住院醫療費用保險金與門診大病醫療費用保險金之和以附表一中相應檔次規定的醫療費用保險金額為限。

對于續保合同，自首次承保開始，本公司對被保險人累計給付的門（急）診醫療費用保險金、住院醫療費用保險金與門診大病醫療費用保險金之和以附表一中相應檔次規定的保證續保保險金額為限。

第八條 責任免除

因下述一種或多種情形導致被保險人發生醫療費用的，本公司不承擔給付保險金的責任：

1. 投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；

2. 被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；

3. 被保險人醉酒，斗毆，故意自傷，服用、吸食或注射毒品；

4. 被保險人酒后駕駛，無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；

5. 被保險人未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物；

6. 被保險人從事高風險運動，包括但不限于潛水、跳傘、攀巖、探險、蹦極、駕駛滑翔機、武術比賽、摔跤、特技表演、賽馬、賽車等；

7. 未告知的既往癥及保險單中特別約定的除外疾??；

8. 被保險人患先天性疾病、先天性畸形、遺傳性疾病；

9. 被保險人不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產）、流產、墮胎、節育（含絕育）、產前產后檢查以及上述原因引起的并發癥；

10. 被保險人療養、矯形、視力矯正手術、美容、牙科保健、康復治療、健康體檢、非意外事故所致整容手術或發生醫療事故；

11. 被保險人患精神疾?。ㄒ允澜缧l生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》為準）；

12. 戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

13. 核爆炸、核輻射或核污染。

第九條 保險期間

本合同保險期間為1年，本公司自生效日的零時起開始承擔保險責任。

第十條 保證續保權

自本合同生效之日起至被保險人年滿22周歲（含22周歲）(下稱“保證續保期間”)，被保險人享有對本合同的保證續保權。

保證續保指在續保時，本公司以被保險人首次投保時的狀況作為風險評估依據，不會因為被保險人個人的風險狀況變化而拒絕投保人為被保險人繼續投保本險種或者對被保險人約定除外責任的處理。

第十一條 保證續保權終止

當以下情形之一發生時，被保險人的保證續保權終止：

1. 被保險人年滿22周歲（不含22周歲）；

2. 被保險人在申請續保時不享有當地城鎮居民基本醫療保險；

3. 因投保??未在本合同到期日后30日內續保并交納相應保險費致使本合同未能續保；

4. 投保人在再次投保時，提高保障檔次的；

5. 被保險人未履行如實告知義務或有損害本公司利益的欺詐行為。

第十二條 續保的處理

在本合同到期日后30日內，投保人申請續保本保險且保險金額不增加的，則本公司收取相應的續保保險費后，將根據本合同的約定繼續承擔相應的保險責任。

投保人在申請續保時提高保障檔次或在本合同到期日后30日后申請續保本保險的，本公司有權重新審核，并根據審核結果重新決定是否續保。

第十三條 保險金額和保險費

一、 本合同的保險金額分為四檔（見附表一）。由投保人與本公司雙方協商約定被保險人的保障檔次，并在保險單中載明。

二、 本合同的保險費按照保障檔次、投保時間、投保時間對應的調整因子和約定的費率標準確定。投保人應一次性交清保險費。

三、 保證續保權有效期間內，投保人應按被保險人投保時的年齡和風險狀況交納相應的???險費。

第十四條 保險費率調整

保證續保期間內，本公司保留提高或降低保險費率的權利。

本公司將根據本合同厘定費率所用的發生率與實際情況的偏差程度，決定是否調整保險費率，并向保險監管機關備案。保險費率的調整針對所有被保險人或同一年齡的所有被保險人。本公司進行費率調整后，投保人須按調整后的保險費率交納續保保險費，投保人在費率調整前已經交納的保險費不受影響。

第十五條 被保險人保障變動的處理

若在投保時享有當地城鎮居民基本醫療保險的被保險人在保險期間內不再享有當地城鎮居民基本醫療保險，本公司按照以下方式承擔保險責任：

一、門（急）診醫療費用保險金

在保險期間內，被保險人在醫院治療，對其發生的、符合當地城鎮居民基本醫療保險支付范圍的門（急）診醫療費用扣除假設被保險人仍然享有當地城鎮居民基本醫療保險而應獲得的補償以及從其他途徑獲得的補償后的余額的200元之上部分，本公司按照70%的比例承擔給付門（急）診醫療費用保險金的責任。

二、住院醫療費用保險金

在保險期間內，被保險人在醫院住院治療，對其發生的、符合當地城鎮居民基本醫療保險支付范圍的醫療費用扣除假設被保險人仍然享有當地城鎮居民基本醫療保險而應獲得的補償以及從其他途徑獲得的補償后的余額，本公司按照該余額的90％的比例承擔住院醫療費用保險金的責任。

三、門診大病醫療費用保險金

在保險期間內，被保險人因門診大病在醫院治療而產生的門診大病醫療費用，本公司對其發生的、符合當地城鎮居民基本醫療保險支付范圍的門診大病醫療費用扣除假設被保險人仍然享有當地城鎮居民基本醫療保險而應獲得的補償以及從其他途徑獲得的補償后的余額，本公司按照該余額的90%的比例承擔給付門診大病醫療費用保險金的責任。

第三部分 保險服務條款

第十六條 合同內容變更

在本合同有效期內，經投保人和本公司協商，可以變更本合同的有關內容。變更本合同的，應當由本公司在原保險單上批注或附貼批單，或由投保人和本公司訂立變更的書面協議后，變更方為生效。

第十七條 受益人指定和變更

除合同另有約定外，本合同各項保險金的受益人均為被保險人本人。

第十八條 通訊地址變更

投保人變更通訊地址時，應及時通知本公司。投保人未及時通知本公司的，本公司將按本合同載明的最后通訊地址發送有關通知，并視為已送達。

第十九條 年齡性別錯誤

被保險人的年齡以周歲計算。投保人在申請投保時，應將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期、年齡和性別在投保單上填明，如果發生錯誤按照下列方式辦理：

若投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本合同約定投保年齡限制的，本公司有權解除合同。若在合同解除前未發生過保險金給付，本公司向投保人退還本合同的未滿期凈保費；否則，不予退還。

若投保人申報的被保險人年齡或性別不真實，致使投保人實交保險費少于應交保險費的，本公司有權更正并要求投保人補交保險費。若已經發生保險事故，在給付保險金時，按實交保險費與應交保險費的比例給付。

若投保人申報的被保險人年齡或性別不真實，致使投保人實交保險費多于應交保險費的，本公司將向投保人無息退還多收的保險費。

第二十條 合同解除

如投保人在猶豫期后申請解除本合同，請填寫解除合同申請書并向本公司提供下列資料：

1. 保險合同；

2. 投保人身份證明；

3. 保險費收據；

4. 解除合同申請書。

自本公司收到解除合同申請書之日起，本合同效力終止。若對被保險人未發生過保險金給付，本公司在收到上述證明和資料之日起30日內向投保人退還本合同的未滿期凈保費；否則，不予退還。

第四部分 保險理賠條款

第二十一條 保險事故通知

投保人、被保險人、受益人或其他有權領取保險金的人應于知道保險事故發生之日起10日內通知本公司。投保人、被保險人、受益人或其他有權領取保險金的人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，本公司對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但本公司通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。

第二十二條 保險金申請

在申請保險金時，申請人須填寫保險金給付申請書，并提交下列證明和資料向本公司申請給付：

1.保險合同；

2.申請人的有效身份證件；

3.受益人或其他有權領取保險金的人的戶籍證明身份證明；

4.基本醫療保險定點醫療機構出具的診斷證明書、醫療費用原始憑證、費用結算清單、醫療病歷及處方；如上述單證中部分醫療費用已由第三方支付，則需提供上述單證的復印件及第三方出具的醫療費用報銷分割單原件；

5.提供與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料；

以上證明和資料不完整的，本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。

第二十三條 保險金給付

本公司在收到申請人的保險金給付申請書及上述有關證明和資料后，將及時作出核定；情形復雜的，在30日內作出核定。

本公司作出核定后，對確定屬于保險責任的，本公司在與受益人或其他有權領取保險金的人達成給付保險金協議后10日內履行給付保險金責任；對不屬于保險責任的，本公司自作出核定之日起3日內向申請人發出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

與受益人或其他有權領取保險金的人達成給付保險金協議后10日內，未履行給付保險金責任的，本公司除支付保險金外，會賠償受益人或其他有權領取保險金的人因此受到的損失。

本公司自收到申請人的保險金給付申請書及上述有關證明和資料之日起60日內，對給付保險金數額不能確定的，將根據已有證明和資料，按可以確定的數額先予給付，本公司最終確定給付保險金數額后，給付相應的差額。

第二十四條 訴訟時效

被保險人、受益人或其他有權領取保險金的人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為2年。自其知道或應當知道保險事故發生之日起計算。

第二十五條 爭議處理

合同爭議解決方式由當事人在合同約定從下列兩種方式中選擇一種：

一、因履行本合同發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，提交 仲裁委員會仲裁；

二、因履行本合同發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，依法向人民法院起訴。

第二十六條 司法管轄

本合同受中華人民共和國司法管轄，適用中華人民共和國法律。

第五部分 釋義

1. 周歲：指按法定身份證明文件中記載的出生日期計算的年齡，自出生之日起為零周歲，每經過一年增加一歲，不足一年的不計。

2. 當地：指投保人參加的城鎮居民基本醫療保險所在地。

3. 意外傷害：指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

4. 醫院：指本公司指定醫院或國家衛生部醫院等級分類中的二級或二級以上的醫院，但不包括主要作為康復、護理、療養、戒酒、戒毒或相類似的醫療機構。

5. 住院：指被保險人因疾病或意外傷害而入住醫院的正式病房進行治療，并正式辦理入出院手續，不包括入住門診觀察室、家庭病床、其他掛床住院及不合理住院

6. 門診大病：指當地城鎮居民基本醫療保險規定的門診特殊病種，包括但不限于惡性腫瘤放射治療、化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥、血友病以及再生障礙性貧血。

7. 毒品：指中華人民共和國刑法規定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品。但不包括由醫生開具并遵醫囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。

8. 酒后駕駛：指經檢測或鑒定，發生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準，公安機關交通管理部門依據《道路交通安全法》的規定認定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。

9. 無合法有效駕駛證駕駛：指下列情形之一：

(1) 沒有取得駕駛資格；

(2) 駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛；

(3) 持審驗不合格的駕駛證駕駛；

(4) 持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定時間路線學習駕車。

10. 無有效行駛證：指下列情形之一：

(1) 沒有機動車行駛證；

(2) 未在法律規定期限內按時進行或通過安全技術檢驗。

11. 潛水：指使用輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。

12. 攀巖：指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。

13. 探險：指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身其中的行為，包括但不限于江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動。

14. 武術比賽：指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及各種使用器械的對抗性比賽。

15. 特技表演：指進行馬術、雜技、馴獸等表演。

16. 既往癥：指被保險人在本合同生效日前已患的、已知的或應當知道的有關疾病或癥狀。

17. 先天性疾病、先天性畸形：是指被保險人一出生時就具有的疾?。ú“Y或體征）。這些疾病是指因人的遺傳物質（包括染色體以及位于其中的基因）發生了對人體有害的改變而引起的，或因母親懷孕期間受到內外環境中某些物理、化學和生物等因素???作用，使胎兒局部體細胞發育不正常，導致嬰兒出生時有關器官、系統在形態或功能上呈現異常。

18. 遺傳性疾病：指由人體生殖細胞或受精卵的遺傳物質異?；虬l生改變而引起的疾病，可以從親代傳至后代，即指單基因遺傳病及染色體病。

19. 未滿期凈保費：計算公式為“保險費×（1-35%）×（1-保險單已經過日數/保險期間日數）”。“保險單已經過日數”指自保險單生效日起至依照本合同約定本公司向投保人退還未滿期凈保費期間的日數，不足一日按一日計。

附表一 保障表

（單位：人民幣元）